骨定量超声检测与QCT骨密度测量体模软件检测方法在肝硬化骨密度诊断中的 应用价值

摘要】目的探讨骨定量超声检测Qus)在肝硬化患者 骨密度Bmd)诊断中的应用价值，对防治肝硬化骨质疏松 Op)提供诊断依据。方法采用骨定量超声仪分别测量120 例肝硬化患者组和120例健康人群对照组的骨质密度；同时 抽取空腹血检测血清甲状旁腺素Pth)、1.25 6h)D₃、血清 骨钙素Bgp)降钙素、血清钙，两组结果进行对照分析。结 果肝硬化组骨密度、血清1.25 Oh) ₂d₃、骨钙素、血清钙与对 照组比较均降低，差异有统计学意义P< 0.05);血清甲状旁 腺素、降钙素与对照组比较均升高，差异有统计学意义P< 0.05)。结论肝硬化患者伴有骨密度减少甚至骨质疏松，骨定 量超声可在临床广泛应用于肝硬化患者骨密度减少的检测。

关键词】肝硬化;骨密度;定量超声

肝脏参与骨代谢，慢性肝病可引起骨代谢异常，导致肝 性骨病发生，以骨质疏松Osteoporosis，OP)多见^[1],由于骨质 疏松性骨折的发生与骨强度下降有关,而骨强度是由骨密度 和骨质量所决定的，因此，临床上诊断骨质疏松以及评估其 程度的量化指标以测定骨密度或骨矿含量来决定，而目前尚 缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，因此现在临床 上多采用骨密度bone mineral density，BMD)测量作为诊断 骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评 价药物疗效的最佳定量指标^[2]。目前骨密度测量的方法有很 多种，如双能X线吸收法DEXA)、外周双能X线吸收测定 法PDEXA)定量计算机断层照相法Qct)、定量超声测定 法QUS),但前三者主要存在X线辐射、检查费用昂贵、地方 医院普及率不高等缺点,近年来骨定量超声检测法由于其无 放射性、可提供骨量以外骨的结构信息、价格低廉等特点越

DOI：10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.017 作者单位：528403南方医科大学附属中山市博爱医院 消化内科

来越受到临床的重视，对预测骨质疏松骨折的风险有参考价 值^[2-3]，目前许多文献探讨了利用双能X线检测肝硬化时的骨 密度，而利用定量超声检测肝硬化时桡骨BMD的相关文献 较少。因此本文主要探讨骨定量超声在肝硬化患者BMD 诊断中的检测意义，分析肝硬化患者骨密度的变化特点，以 更好地了解肝硬化患者骨密度的变化特点，为防治骨质疏松 提供科学依据。

资料和方法

一、    资料

肝硬化组:选取我院2010年6月至2013年6月内科住 院病人120例肝硬化患者肝硬化组)，符合慢性乙肝肝硬化 的诊断标准,诊断标准参照2010年制订的慢性乙型肝炎防 治指南》^]，且病程為5年,根据流行病学调查乙肝肝硬化发病 率，男性患者远远多于女性，本文为平衡患者病例数的差异， 选择男女病例数大致相等，其中男62例，年龄34 ~ 68岁，平 均年龄40.3 ± 5.5)岁，病程5 ~ 15年，平均病程10.3 ± 2.8) 年，以50岁为界分为两组。女58例，年龄31 ~ 69岁，平均年 龄41.8 ± 3.3)岁，病程5 ~ 15年，平均病程11.1 ± 3.2)年，均 无卵巢切除史，为排除绝经期对骨代谢的影响，以40岁为界 分为两组。

对照组:选取我院体检中心年龄和性别相匹配的健康人 群120名，男性64名，年龄31 ~ 65岁，平均41.8 ± 5.7)岁， 以50岁为界分为两组；女性56名，年龄32 ~ 65岁，平均 42.3 ± 6.3)岁，以40岁为界分为两组。

以上两组人员均排除肾脏疾病、内分泌疾病以及服用影 响骨密度和骨代谢的药物史。

二、    方法

1.仪器

采用以色列Omnisense.TM7000S型QUS骨定量超声密 度仪，所有受检查者均由一名固定技师操作，每天仪器使用

前用标准骨模型进行校正，精确性误差小于1%,测量温度为 18 ~ 20 t,测量部位为非优势桡骨远端1/3处，记录桡骨 BMD相关参数：超声骨密度SOS值）、T值骨密度与年轻 人群平均值比较得出）和Z值骨密度与同龄同性别人群平 均值得出）。

I.   抽空腹血检测血清甲状旁腺素PTH)、1.25 〇H)2D₃、 血清骨钙素BGP)、降钙素、血清钙,PTH测定采用酶联免疫 吸附法；血清1.25 OH₂D₃检测采用竞争性放射受体测定 法，试剂由罗氏Cobase601提供；血清BGP利用放免分析

Ria)法；血清降钙素检测：采用双抗体放免法检测；血清总 钙用络合法测定。

II.  诊断标准

参照世界卫生组织推荐的骨密度诊断标准^[2],测得的骨 密度值与同性别、同年龄健康成人的骨峰值相比，降低1~ 2.5个标准差卽-2.5 SD < T值< -1 SD)为骨量减少；降低 2.5个标准差或以上T值矣-2.5 SD)为骨质疏松；骨密度降 低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时 为严重骨质疏松。

III.      统计学分析

资料采用SPSS 10. 0统计软件进行分析，计量资料采t

检验,P < 0.05为统计学差异的界值。

结果

―、各组SOS值、T值、Z值的比较

肝硬化组:男性两年龄段组SOS值、T值、Z值三项结果 与对照组均降低,有统计学差异P< 0.05);女性两年龄段组 三项检查结果与对照组比较均降低，有统计学差异P< 0.05),见表 1。

二、血清甲状旁腺素、1.25 OH 2D₃、血清骨钙素、降钙 素、血清钙水平的比较

①肝硬化组血清1.25 OH2D₃、骨钙素、血清钙与对照组 比较均明显降低P< 0.05)；②肝硬化组血清PTH与降钙素 水平与对照组比较都有明显升高，男性和女性分别与对照组 比较有明显差异P< 0.05)；③肝硬化组男性女性两组之间 血清各项检验结果比较均无明显差异P > 0.05),见表2。

讨论

_、肝硬化患者由于多种原因致骨代谢异常，临床上常 出现骨量减少甚至骨质疏松，主要原因如下：①肝硬化患者 肝功能减退影响了维生素D₃的25位羟化，引起肝脏活化维

表1肝硬化患者和对照组骨密度、T值、Z值的比较；(± S

性别	组别	例数	骨密度SOS值cm/s)	T值	Z值
男性
肝硬化组	30 ~ 50 岁	30	3938 ±115	-2.08 ± 0.41	-2.03 ± 0.37
	51 ~ 65 岁	32	3734 ±131	-2.29 ± 0.38	-1.49±0.33
对照组	30 ~ 50 岁	38	4335 ± 123	-0.73 ± 0.40	-0.53 ± 0.41
	51 ~ 65 岁	26	4189±126	-0.98 ± 0.35	-0.41 ± 0.25
女性
肝硬化组	30 ~ 40 岁	30	3741 ± 113	-1.98±0.33	-1.63±0.35
	41 ~ 65 岁	28	3536 ± 101	-2.58 ± 0.37	-1.38±0.38
对照组	30 ~ 40 岁	27	4138±116	-0.87 ± 0.31	-0.55 ± 0.25
	41 ~ 65 岁	29	3894 ± 109	-1.35±0.18	-0.19±0.11
t值/P值	男性两组30~50岁）		13.59/<0.05	13.66/<0.05	15.63/<0.05
	男性两组51~65岁）		13.38/< 0.05	13.52/< 0.05	17.31/>0.05
	女性两组30~40岁）		13.08/< 0.05	13.05/< 0.05	13.27/<0.05
	女性两组41~65岁）		12.85/< 0.05	16.05/< 0.05	16.18/<0.05

注：男性两年龄段组SOS值、T值、Z值三项结果与对照组比较有差异,P < 0.05,女性两年龄段组三项结果与对照组比较有 差异,P<0. 05。

表2各组患者血清钙调节激素检测结果X ± S

组别	性别	n	PTH pg/mL)	1.25 Oh) 2D3 pg/mL)	骨钙素ng/mL)	降钙素pg/mL)	血清钙mmol/L)
肝硬化组	男性	62	45.31 ± 8.8	27.38 ± 4.9	3.28 ± 0.43	48.38 ± 6.55	1.93 ±0.21
	女性	58	47.29 ± 7.7	27.07 ± 3.8	2.98 ± 0.45	49.52 ± 6.39	1.85±0.18
对照组	男性	64	19.38 ± 6.3	49.21 ± 3.5	5.35 ± 0.51	18.27±5.29	2.78 ± 0.16
	女性	56	18.45 ± 10.5	48.42 ± 6.7	5.24 ± 0.42	19.87±4.49	2.68 ± 0.19
t值/P值	男性两组		19.06/< 0.05	28.85/< 0.05	24.59/< 0.05	28.43/< 0.05	25.61/<0.05
	女性两组		15.24/< 0.05	21.02/<0.05	27.69/< 0.05	28.57/< 0.05	23.95/< 0.05
	实验两组		1.31/P>0.05	0.38/> 0.05	3.73/> 0.05	5.19/> 0.05	5.19/> 0.05

注：肝硬化组PTH、降钙素与对照组比较升高,P<0.05;1.25 OH2D₃、骨钙素BGP)、血清钙与对照组比较均降低,P< 0.05;肝硬化组男女两组间各项指标比较无明显差异,P > 0.05。

生素D₃的功能障碍^[5],而致血清中活性的1.25 〇H)2D₃减 少，从而影响钙吸收;②由于肝功能障碍致血清白蛋白减少， 患者出现低蛋白血症,蛋白结合钙与蛋白结合减少[⁶],致血清 总钙浓度下降，而血清钙和血清磷是反映骨量减少的重要血 清学指标^[5]，本组资料显示肝硬化患者血清钙低于对照组，与 临床资料报道一致;③由于肝硬化患者血钙浓度降低，促使 血清甲状旁腺素分泌增加，进一步使破骨细胞活跃，骨的分 解代谢增强，致骨钙素水平下降;④肝硬化患者存在胆汁分 泌障碍，影响肠道吸收，引起维生素D吸收减少，维生素D 缺乏时，可致正常骨小梁被非矿化的骨组织代替，出现骨质 软化^[7];⑤肝硬化患者血清中1.25 〇H)2D₃减少，可致成骨细 胞合成和分泌骨钙素减少;©降钙素的作用是抑制肠道中钙 的吸收，可减低血浆中钙和磷浓度^[8]。

肝硬化患者通过血清钙、1.25 OH ₂D₃、甲状旁腺素、降 钙素三种物质相互制约协调发挥作用^[9],本组资料显示:肝硬 化组BMD、血清1.25 OH2D₃、骨钙素、血清钙与对照组比较 均降低，差异有统计学意义P< 0.05);血清PTH、降钙素与 对照组比较均升高，差异有统计学意义P < 0.05),与文献报

道_致[5^]。

二、 肝硬化患者病程愈长，骨密度下降愈明显，甚至骨质 疏松，骨质疏松患病率随肝硬化的严重程度加重逐步升高^[10]。

由于骨吸收增加、骨形成下降等多种因素所致的骨代谢 紊乱，肝硬化患者的骨质密度受到不同程度的影响，本文资 料显示:肝硬化患者不论男、女性，其桡骨骨密度均不同程度 地降低，说明肝硬化患者存在明显的骨量丢失，并且肝硬化 患者的病程愈长，骨密度下降愈明显，且存在一定程度的骨 质疏松，尤以女性40岁以上肝硬化患者更显著，而且女性年 龄愈大，骨密度值愈低，其原因除考虑肝硬化因素外,也与绝 经后受雌激素水平下降等因素的影响有关。本组肝硬化患者 资料显示：骨量减少和骨质疏松发生率分别为35.3%和 12.1%,而且病程越长、肝硬化程度越重患者，骨密度愈低，本 组肝硬化病例中有5例男性患者和3例女性患者,病程已10 年以上，经检测骨密度均达到骨质疏松诊断标准，与临床资 料报道一致^[11]。

三、 骨定量超声在肝硬化病人骨密度检测的临床应用

骨定量超声检测具有无放射性、价格低廉和易于携带等 优点，近年来越来越受到临床的重视和广泛应用，更适合用 于人群筛查和基层使用，又因其无放射性，还适用于孕妇和 儿童[²¹²]。有作者认为骨密度的变化在骨质疏松早期是非常重 要的，资料显示，骨质疏松的病理变化不仅骨量减小,并且存 在骨结构的改变,定量超声检测具有较高的频率和较强的穿 透力，可实现媒质的密度、强度、硬度、弹性和厚度的测量^[13], 从骨的生物力学角度看优于单纯的骨密度测量，尤其适用于 外周皮质骨测量^[14],同时它还具有能敏感地反映骨质疏松治 疗时骨转换的细微变化,对临床上骨质疏松疗效评价起着重 要的作用，目前认为定量超声骨密度检测是既能提供骨骼的 骨量、又能提供骨结构状况的无创检测方法。

目前国际学术界公认的骨密度检查方法是双能X线吸 收法DEXA),其测定值T值为诊断的金标准:¹],但是DXEA

只能检测到骨质密度，不能全面地反映骨质量和强度，在中 轴骨的BMD筛查方面有一定的局限性，因仪器成本价格昂 贵,地方医院普及率不高，同时该仪器携带不方便，又具有放 射性，病人检查受到_定程度限制。而定量超声能弥补X线 双能吸收法的不足，能反映骨的骨结构、密度、硬度等变化， 有资料显示其SOS值与股骨颈骨密度有较高的相关性，可有 效区分骨折病人,并可用于骨质疏松骨折病人的检测，在骨 质疏松的筛查和骨折风险的预测上发挥着较好的作用[¹²]。陈 丹平等^[15]对社区女性应用双能X线骨密度测定腰椎及髋部 骨密度，骨定量超声测定右胫骨中段骨密度,结果显示胫骨 中段SOS与股骨上端的BMD有极好的一致性，对骨质疏松 症的诊断一样有很好的可信度;林华等[¹⁶]应用双能X线骨密 度仪和骨定量超声对绝经后骨质疏松脊柱骨折患者脊柱、股 骨近端和桡骨、胫骨进行测定、比较,结果显示腰椎BMD对 脊柱骨质疏松骨折有较好的提示,而超声的桡骨SOS对脊柱 骨质疏松骨折也有敏感的预示能力。本文应用骨定量超声对 120肝硬化病人进行了检测，男性两年龄段组SOS值、T值、 Z值三项结果与对照组均降低，差异有统计学意义P< 0.05);女性两年龄段组三项检查结果与对照组比较均降低， 差异有统计学意义P < 0.05),与国内学者应用DEXA检测 肝硬化患者骨质密度文献的结论_致》¹³，^17]。临床研究资料表 明，肝硬化患者的骨质疏松发生率在50%左右^[8],提示临床上 应高度重视肝硬化患者骨密度的检测，提早预防骨质疏松， 以提高患者的生活质量[^1M9]。目前尚缺乏应用双能X线骨密 度仪和骨定量超声对肝硬化骨密度诊断的一致性对比研究 文献，随着定量骨超声检测的广泛应用，有必要对肝硬化骨 密度诊断的准确性进行进_步研究。

综上所述,定量骨超声检测能弥补双能X线吸收法的不 足，可在临床广泛应用于包括肝硬化在内的多种骨密度减少 疾病的检测，为骨质疏松的诊断提供有价值的检查手段。明维思Mindways Image Analysis生产销售多种定量CT QCT骨密度体模软件分析系统
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